Ligamentele sunt structuri fibroase care unesc doua structuri osoase avand rolul de a stabiliza o articulatie opunandu-se unor anumite tipuri de miscari.
Ligamentele incrucisate au un rol esential in biomecanica genunchiului, fiind situate in centrul acestei articulatii. Ambele unesc tibia de femur, iar denumirea lor provine de la faptul ca se incruciseaza intre ele, unul fiind antero-extern si celalalt postero-intern. Rolul lor consta in limitarea miscarii de alunecare a tibiei fata de femur in plan antero-posterior, astfel ca atunci cand unul sau ambele ligamente incrucisate sunt rupte, apare senzatia de instabilitate sub forma “scaparii in fata sau in spate” a genunchiului (miscare descrisa ca “sertar” anterior sau posterior). De asemenea, LIA ( ligamentul incrucisat anterior) se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur).
Cel mai frecvent, ruptura LIA apare ca si consecinta a unei forte care produce pivotarea genunchiului cu piciorul fixat la sol ( cum se poate intampla la fotbal, ski, etc) sau in contextul unor traumatisme de mare energie , mai complexe , care pot produce leziuni multiple articulare ( mai multe ligamente, meniscuri, capsula articulara, eventual fracturi intraarticulare asociate) – sunt descrise in cadrul entorselor grave de genunchi ca “triade sau pentade nefaste” . Se poate intampla insa ca aceste leziuni sa apara si in contextul unor traumatisme de mai mica intensitate, atunci cand distributia asimetrica a fortelor poate suprasolicita acest ligament.
Examenul clinic in faza acuta uneori poate fi neconcludent din cauza dificultatii de a a decela hipermobilitatea prezenta intre tibie si femur datorita efuziunii lichidiene din articulatie si mai ales datorita durerii resimtite de pacient care limiteaza posibilitatea medicului de a pune in evidenta “sertarul” anterior.
Dupa remiterea simptomelor de faza acuta in urma imobilizarii, tratamentului antialgic si antiinflamator si utilizarii pungilor cu gheata la nivelul genunchiului se poate examina genunchiul identificandu-se mobilitatea anormala in planul descris mai sus ( sertarul anterior – testul Lachman) si in plan rotational ( pivot shift).
Examenul imagistic contine in urgenta radiografia de genunchi ( fata si profil) care poate decela eventuale leziuni osoase posttraumatice (fracturi). Pentru evidentierea unei rupturi de LIA prin radiologia simpla se poate face o radiografie de profil intr-o pozitie de stress mentinuta de catre examinator, dar exista in acest caz multe rezultate fals negative.
Examenul imagistic concludent este rezonanta magnetica nucleara (RMN) care identifica toate leziunile de parti moi. Aceasta metoda poate da uneori rezultate intermediare de tipul leziunilor sau avulsiilor (smulgerilor) partiale ale LIA care impun o examinare directa a structurii implicate.
Atunci cand examenul clinic si RMN constata pe de o parte instabilitatea genunchiului si respectiv evidenta imagistica a rupturii ligamentare se stabileste diagnosticul de certitudine de ruptura a ligamentului incrucisat anterior.
Tratamentul conservator – reeducarea functionala – consta in fizio si kinetoterapie care au rolul de a tonifia musculatura implicata in biomecanica genunchiului astfel incat instabilitatea articulara sa diminueze, iar implicatiile acestei instabilitati la nivelul cartilajului articular sa scada. Frecvent, lipsa ligamentului incrucisat anterior impune in viitor renuntarea la activitati sportive solicitante din punctul de vedere al genunchiului (ski, fotbal, basket, etc), insa calitatea vietii unei persoane de varsta medie cu activitate fizica moderata (mai ales peste 60 de ani) poate sa nu fie afectata semnificativ pe termen lung ( o treime din pacientii cu leziune izolata de LIA nu percep instabilitatea). Unele sporturi pot fi practicate fara probleme (natatie, ciclism), cele care implica mai mult activitatea articulatiei genunchiului putand fi practicate la un nivel moderat si purtand o orteza specifica.
Consecintele negative ale lipsei ligamentului incrucisat anterior sunt:
– persistenta instabilitatii antero-posterioare si rotatorii
– predispozitia spre alte entorse cu potentiale leziuni meniscale sau cartilaginoase ( consecinta a instabilitatii)
– modificari artrozice cu aparitie precoce, mai ales la nivelul compartimentului intern si mai ales in leziunile care implica si meniscurile
– modificari ale mersului (adaptat la instabilitatea perceputa de pacient)
Tratamentul chirurgical
SUTURA SAU REINSERTIA LIA IN LEZIUNILE RECENTE
Este posibila atunci cand leziunea se produce la nivelul insertiei tibiale sau femurale a ligamentului, eventual cu avulsia unei pastile osoase care sa poata fi utilizata la fixare, situatie rar intalnita. Interventia se poate efectua artroscopic sau clasic, cat mai repede dupa producerea evenimentului.
Rupturile complete ale LIA survenite in masa acestuia nu se vindeca prin sutura directa. Leziunile partiale ( cand continuitatea ligamentului este pastrata de o parte din fibre) au potential de a se vindeca spontan ( de obicei prin fibroza), chiar daca ulterior ligamentul va fi mai fragil ( cu un risc mai mare de ruptura completa la un nou traumatism). Ligamentul incrucisat anterior este format din doua benzi (AM si PL) înfășurate, astfel incat ruptura uneia dintre acestea nu duce la o instabilitate completa, dar la persoanele active este bine sa fie refăcută, operatie care se numeste augmentare. Deseori decizia de a inlocui intreg ligamentul sau doar una dintre cele doua benzi seia intraoperator.
INLOCUIREA LIGAMENTULUI RUPT – LIGAMENTOPLASTIA
Ligamentoplastia incrucisatului anterior consta in pozitionarea si fixarea unui neoligament in locul celui rupt.
Acest neoligament este ori o autogrefa ( constituita din structuri anatomice provenite de la acelasi pacient), o allogrefa (provenita dintr-o banca de tesuturi), sau un ligament sintetic (ultimele doua variante fiind rar utilizate).
Autogrefele utilizate in aceasta interventie sunt :
– grefa din tendon rotulian ( tip os-tendon-os, BTB in literatura anglo-saxona) care presupune recoltarea treimii centrale a tendonului rotulian impreuna cu portiuni din os (tibie si rotula) la cele doua capete ale grefei. Istoric este cea mai utilizata grefa, are o rezistenta si o rata de integrare foarte bune, insa sunt uneori simptome legate de patologia regiunii donoare ( poate ramane ceva durere sau disconfort la nivelul regiunii anterioare a geunchiului, in special la îngenunchere)
– grefa din tendoanele de la nivelul labei de gasca (pes anserinus) – semitendinos si gracilis (hamstrings in literatura anglo-saxona) sunt cele mai frecvent utilizate in aceasta perioada, se recolteaza cele doua tendoane care sunt transformate intr-o grefa cu patru benzi. In anumite situații se pot crea doua benzi separate cu tunele diferite pentru replicarea celor doua benzi ale ligamentului original mentionate anterior. Lipsa celor doua tendoane nu produce niciun deficit functional perceptibil de catre pacient.
– grefa din tendonul cvadricipital ( mai rar utilizata) este de obicei o solutie de rezerva pentru situatii in care din diverse motive nu se pot utiliza celelalte grefe, desi unii chirurgi o considera o optiune viabila si ca prima alegere.
Indiferent de provenienta grefei, aceasta se prepara specific si se introduce in interiorul genunchiului prin tuneluri forate anterior in pozitia anatomica optima si se fixeaza in aceste tuneluri utilizând diverse implanturi (sisteme care cel mai frecvent contin suruburi de interferenta si/sau o varietate de sisteme suspensoare (ex : Tightrope, XO button, Endo button, etc).
Interventia chirurgicala se face artroscopic, minim invaziv (metoda clasica, deschisa, istorica, nu mai este acceptata) cu tratarea concomitenta a celorlalte leziuni intraarticulare (meniscale, condrale, etc).
Complicatiile postoperatorii posibile sunt infectia (rara in cazul interventiilor artroscopice), tromboza venoasa profunda (profilaxia antitrombotica este obligatorie pentru 30-35 de zile postoperator), ruptura grefei (in cazul unor traumatisme, neoligamentul fiind mai putin rezistent decat ligamentul original), aparitia unei fibroze in centrul genunchiului care limiteaza mobilitatea (leziune ciclopica), artrofibroza, etc. Suma complicatiior se situeaza in majoritatea studiilor sub 5%.
In general operatia se efectueaza la o perioada relativ scurta dupa traumatism, dupa remiterea sindromului inflamator initial.
Postoperator se incepe recuperarea din prima zi si se permite sprijinul pe membrul operat doar blocat in extensie completa (cu orteza) in conditiile in care nu au fost necesare si alte proceduri (suturi de menisc, interventii asupra cartilajului articular, etc) care sa impuna restrictii suplimentare.
Fizioterapia si kinetoterapia sunt esentiale in recuperarea genunchiului postoperator si trebuie continuate pana la circa 3 luni.
Postoperator sunt utile si terapiile regenerative biologice cu injectarea de concentrat plamatic care contine factori proprii implicati in vindecarea țesuturilor (PRP), putand fi facute fie o serie de 3 infiltratii cu concentratie mai mica fie una singura de inalta concentrație. In anumite situatii este utila si injectarea acidului hialuronic. Aceste terapii pot fi repetate la 6 luni- un an.
Recuperarea functionala dureaza intre 2 si 6 luni, cu reintegrare sociala rapida, dar cu reluarea activitatii sportive la nivelul anterior traumatismului intre 6 luni si un an.
