LUXATIA SI INSTABILITATEA UMARULUI
Umarul (articulatia scapulo-humerala) are cele mai multe grade de libertate dintre articulatiile mari, fiind o articulatie cu conducere musculara. Contactul dintre suprafetele articulare este relativ limitat ca suprafata, iar stabilitatea este asigurata in special de capsula articulara,labrum, ligamente si muschi.
Suprafetele articulare sunt capul humeral (portiunea sferica, proximala a osului bratului) si cavitatea glenoida (glena) care face parte din omoplat. Contactul dintre aceste doua suprafete este limitat, de aceea pe marginea glenei exista o structura fibroasa circulara care se numeste labrum si care mareste contactul si deci stabilitatea . Labrumul se continua cu capsula articulara care prezinta zone mai ingrosate denumite ligamente gleno-humerale. Balansul muscular este si el important in stabilitatea articulara.
Termenul de luxatie presupune pierderea completa a contactului dintre cele doua suprafete articulare (capul humeral si partea din omoplat numita glena). Subluxatia presupune o modificare a raportului normal al acestor suprafete, fara luxatie propriu-zisa. Instabiltatea presupune o situatie cronica in care se produc frecvent sau pot fi replicate cu usurinta luxatii sau subluxatii ale unei articulatii.
Instabilitatea umarului poate fi posttraumatica ( frecvent unilaterala, unidirectionala, cu leziuni posttraumatice evidentiabile RMN, necesita deseori cura chirurgicala) sau constitutionala (atraumatica, multidirectionala,bilaterala, in contextul unei laxitati cronice generalizate, rareori rezolvabila chirurgical).
LUXATIA SCAPULO-HUMERALA POSTTRAUMATICA
Luxatia traumatica a umarului se produce cel mai frecvent anterior (95-96%), deseori prin cadere pe mana intinsa in spate sau direct pe umar. Capul humeral rupe structurile anterioare ale articulatiei (in diverse configuratii sunt implicate capsula articulara, labrumul articular, ligamentele si uneori fragmente osoase din glenoida) si pierde contactul cu suprafata articulara a omoplatului (glena). Denumirea generica a acestor leziuni este Bankart, cu toate ca au fost descrise cel putin 5 subtipuri lezionale, care se preteaza la tratamente diferite. Foarte frecvent luxatia asociaza si o fractura-infundare a capului humeral (leziunea Hill-Sachs) care contribuie ulterior la recidiva.
In concluzie, dupa o luxatie a umarului ramane o bresa anterioara in capsula articulara prin care, in cazul in care nu survine vindecarea naturala, capul humeral poate sa se luxeze din nou, situatie favorizata si de deformarea capului (prin leziunea Hill-Sachs).
In prima instanta, luxatia trebuie redusa (uneori reducerea se produce spontan, alteori luxatia poate fi redusa la locul accidentului, iar alteori sunt necesare manevre complexe si sedare in camera de garda). Ulterior este confirmata radiologic reducerea si se imobilizeaza umarul. In ceea ce priveste imobilizarea istoric se folosea un bandaj complex care nu permitea niciun grad de mobilitate articulara (Bandajul Dessault), insa a fost demonstrat prin numeroase studii ca rezultatele sunt absolut similare imobilizarii in esarfa (sling), ceea ce este mult mai usor de tolerat pentru pacient. Se recomanda in general 14-21 zile de imobilizare.
In aceasta perioada este util examenul RMN (ideal artro-RMN, adica cu injectarea de substanta de contrast intraarticular) pentru evaluarea leziunilor partilor moi articulare : labrum, capsula, ligamente, tendoane. In functie de rezultatele imagistice se poate decide interventia chirurgicala sau programul de fiziokinetoterapie.
Statistic s-a constatat ca aproximativ 80% din luxatiile survenite la subiectii tineri (in jur de 20 de ani) vor recidiva in cursul vietii acestora. Din acest motiv o parte a chirurgilor recomanda interventia chirurgicala imediat dupa prima luxatie. O alta abordare este aceea de a opera numai luxatiile recidivante care tradeaza faptul ca nu s-a produs vindecarea naturala a leziunilor produse de prima luxatie.
CURA CHIRURGICALA A INSTABILITATII SCAPULO-HUMERALE ANTERIOARE
Exista un numar important de proceduri chirurgicale destinate rezolvarii instabilitatii anterioare a umarului. Aceste proceduri pot fi realizate artroscopic sau clasic, cu rezultate similare. Din punct de vedere al conceptului aceste proceduri se impart in tehnici care incearca reconstructia anatomica a structurilor lezate (cum este procedura Bankart) si tehnici care incearca crearea unui obstacol anterior care sa impiedice capul humeral sa mai paraseasca glena (Bristow, Latarjet, Eden-Hybinette,etc). Alegerea intre cele doua tipuri de proceduri se face evaluand sansa de vindecare a reconstructiei anatomice (Bankart).
Procedura Bankart presupune ancorarea labrumului articular si a capsulei si astfel inchiderea bresei prin care a iesit capul humeral. Aceasta procedura se poate realiza artroscopic sau deschis si, in conditiile unei indicatii corecte, are rezultate foarte bune. Postoperator se recomanda imobilizarea in sling pentru circa 21 zile si kinetoterapie.
Procedura Bristow/Latarjet presupune transferul unui fragment osos cu insertii tendinoase pe marginea anterioara a glenei si deci crearea unui obstacol in calea luxatiei. Indicatia principala a acestei proceduri este atunci cand exista si un defect osos asociat rupturii labrumului ceea ce face ineficace ancorarea acestuia ca in operatia Bankart. Alte tehnici (Eden-Hybinette de exemplu) pozitioneaza pe marginea glenei un fragment osos prelevat din alta parte (creasta iliaca).
Luxatii mai rare sunt cea posterioara (apare mai frecvent in electrocutii, epilepsie,etc) si cea inferioara numita si erecta (pacientul se prezinta cu bratul ridicat dupa un traumatism prin cadere pe mana ridicata- de exemplu salt in apa).
Toate luxatiile umarului pot asocia fracturi ale diverselor parti ale capului humeral, fracturi care stabilesc in general indicatia chirurgicala si complica evolutia cazului.
Postoperator se recomanda imobilizarea in sling pentru o perioada de circa 14-21 zile si inceperea unui program de kinetoterapie. Vindecarea propriu zisa are loc intre 6 saptamani si 3 luni, ceea ce presupune evitarea eforturilor importante la nivelul acestei articulatii pentru cel putin 12 saptamani.
