Meniscurile sunt doua structuri fibrocartilaginoase (medial si lateral) semilunare ca forma si triunghiulare pe sectiune care sunt situate in interiorul genunchiului, intre tibie si femur. Ele au rolul principal de a amortiza socurile si de a mari suprafata de contact dintre platourile tibiei (plane) si condilii femurali (cilindrici) si multiple roluri secundare in metabolismul articular. Meniscurile sunt vascularizate (primesc sange) doar in treimea lor periferica (unde au contact cu capsula articulara),numita si zona rosie, restul, zona de tranzitie si zona alba hranindu-se direct din lichidul articular (mai precar) si avand un potential scazut de vindecare spontana.
TIPURI DE LEZIUNI MENISCALE
Leziunea meniscala traumatica este cel mai frecvent o ruptura la nivelul unuia dintre cele doua meniscuri (medial si lateral), ruptura care poate fi completa sau nu, cu :
– Interesarea numai a zonei profunde a meniscului( se evidentiaza doar RMN – gradele I si II, gradul II fiind subimpartit in IIA si IIB)
– Interesarea uneia dintre suprafetele meniscale ( spre tibie sau spre femur) – gradul III
In afara stadializarii mentionate sunt situatii cu desprinderea partiala a zonei rupte si aparitia unei mobilitati anormale tip “balama” (in “toarta de cos”, “cioc de papagal”,etc), sau desprinderea de fragmente care devin libere in articulatie. Acestea asociaza frecvent blocaje intermitente ale genunchiului.
Leziunile meniscurilor pot fi izolate insa foarte frecvent asociaza si alte leziuni interne ale genunchiului – leziuni ligamentare ( ligamente colaterale, ligamente incrucisate), cartilaginoase, capsulare etc.
Leziunile meniscurilor se pot clasifica si descriind directia rupturii fata de geometria meniscului existand astfel leziuni longitudinale, radiare, orizontale si combinatii intre acestea.
Leziunile degenerative meniscale sunt datorate uzurii si sunt in general asociate unor variate grade de gonartroza (vezi articolul dedicat). Structura meniscului este afectata, iar leziunea este in general neregulata.
MECANISMUL PRODUCERII LEZIUNILOR MENISCALE
Cel mai frecvent scenariu pentru o ruptura acuta de menisc – durere de genunchi (gonalgia) aparuta in urma unui traumatism de obicei de energie medie (cel mai frecvent in context sportiv) care asociaza eventual si blocaj in semiflexie (piciorul nu mai poate fi indreptat) si cresterea in volum a genunchiului (hidrartroza – acumularea de lichid in exces intraarticular). Pentru leziuni mai mici, durerea cronicizata, accentuata de incarcarea brusca a genunchiului (de ex la coborarea scarilor) sau de pivotari este fenomenul cel mai pregnant. Pot apare pusee repetitive de hidrartroza (“apa la genunchi”) sau alte semne ale unei inflamatii cronice.
Rupturile de menisc sunt favorizate de traumatisme la nivelul genunchiului care asociaza exercitarea fortei in mai multe planuri concomitent ( frecvent deflectare-rotatie – adica pivotarea in timpul ridicarii din pozitia de genuflexiune) pentru ca in general se asociaza o forta care imobilizeaza meniscul pe platoul tibial cu alta care face ca femurul sa il rupa.
In afara traumatismelor legate de sport (cel mai frecvent intalnite, traumatisme de energie medie in general), rupturile de menisc pot sa apara si in cursul activitatilor banale, cotidiene (traumatisme de mica energie).
De asemenea, leziunile meniscale pot fi asociate cu alte tipuri de leziuni in entorse grave ale genunchiului (traumatisme de energie inalta).
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR DE MENISC
Diagnosticul clinic se stabileste pe baza istoricului afectiunii si a testelor clinice pe care le realizeaza medicul ortoped solicitand articulatia genunchiului in anumite pozitii specifice.
Diagnosticul imagistic se obtine cel mai frecvent prin RMN (rezonanta magnetica nucleara – o metoda imagistica neinvaziva si neiradianta care are o foarte buna specificitate pentru aceasta patologie si este investigatia de electie) sau, mai rar, prin ecografie articulara. Nu exista semne radiologice sugestive pentru leziunea de menisc. De asemenea, acest tip de afectiune nu se reflecta in modificarea analizelor sangelui.
O alta metoda de diagnostic este prin vizualizare directa, adica prin artroscopie exploratorie. Aceasta este insa o interventie chirurgicala care presupune anestezie rahidiana. Avantajul este ca o data identificata leziunea, aceasta poate fi si rezolvata in aceeasi etapa.
FARA TRATAMENT
Leziunile meniscale care nu beneficiaza de tratament produc un disconfort cvasipermanent cel putin la limitele arcurilor de miscare si la suprasolicitarea articulatiei. In timp, datorita neregularitatilor suprafetei meniscale se uzeaza “in oglinda” si cartilajul articular femural si tibial, cu evolutie progresiva spre artroza. De asemenea, desprinderea unor fragmente din meniscul rupt poate duce la blocaje intermitente ale genunchiului, care pot fi foarte dureroase si soldate cu impotenta functionala completa.
TRATAMENTUL CONSERVATOR (NECHIRURGICAL)
Tratamentul conservator (neoperator) se recomanda in leziuni meniscale mici ( gradul I-II) in care se poate spera vindecarea spontana a meniscului lezat sau stagnarea evolutiei spre o leziune mai complexa. In aceste cazuri se recomanda fizio si kinetoterapie care vor reda mobilitatea articulara si vor diminua durerea.
SUTURA MENISCALA (animatie cu tehnica all inside)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE MENISC
Tratamentul chirurgical se efectueaza artroscopic. Artroscopia este tehnica chirurgicala minim invaziva prin care se pot efectua diverse proceduri in interiorul unei articulatii cu ajutorul a doar doua sau trei incizii de circa 5mm. Pe una din aceste incizii numite portaluri se introduce sistemul optic si pe cealalta diverse instrumente specifice cu care se efectueaza operatia. Se imbunatateste astfel perioada de internare (pacientul se externeaza a doua zi) si cea de recuperare. Operatia se efectueaza cu anestezie rahidiana ( rahianestezie, forma de anestezie loco-regionala efectuata prin punctie lombara).
In ceea ce priveste optiunile chirurgicale, discutia se poarta intre meniscectomie (extragerea portiunii rupte din menisc si regularizarea meniscului restant pana in zona sanatoasa) care trebuie sa fie cat mai limitata si sutura (reparatia) meniscului rupt care se poate face outside-in, inside-out (care presupun incizii suplimentare, mai mari) sau all inside (doar artroscopic) in functie de posibilitatile tehnice si de specificul cazului. In mod ideal, toate leziunile de menisc ar trebui reparate, in asa fel incat sa se obtina o restitutio ad integrum, insa doar o parte din leziuni se preteaza la sutura datorita particularitatilor biologice expuse mai sus.
Se evita pe cat posibil meniscectomia totala ( extragerea intregului menisc) care duce la instalarea precoce a artrozei genunchiului (uzura precoce datorata lipsei amortizarii si distributiei mai largi a fortelor o data meniscul absent in totalitate, precum si unui grad de instabilitate articulara).
RECUPERAREA si PROGNOSTICUL
Postoperator se asteapta recuperarea completa a articulatiei, in conditiile in care numai meniscul este lezat.
• dupa meniscectomia partiala/ subtotala/ totala
Postoperator se permite imediat sprijinul complet pe membrul operat, daca s-a practicat doar meniscectomia partiala si restul structurilor sunt indemne. Daca persista un grad de disconfort se poate efectua fizio si kinetoterapie in vederea recuperarii complete. Este descris un sindrom dureros post meniscectomie, care se trateaza conservator.
In principiu, dupa meniscectomie nu exista restrictii de efort sau mobilitate, dar pacientul trebuie sa stie ca o portiune din menisc a fost indepartat, ceea ce inseamna ca socurile articulare vor fi proportional mai putin absorbite, iar suprafata de contact dintre tibie si femur s-a micsorat, ceea ce inseamna cresterea sarcinii pe unitatea de suprafata. Cu alte cuvinte, fara interdictii formale, se recomanda prudenta in utilizarea articulatiei
• dupa sutura meniscala
In functie de configuratia rupturii si a reparatiei care a fost necesara chirurgul si kinetoterapeutul vor recomanda un protocol specific. cel mai frecvent nu se permite sprijinul si flexia genunchiului peste 90 de grade pentru 30 zile.
DISCUTIE
Sutura meniscului are rolul de a mentine in contact portiunile rupte pana la vindecarea (unirea) acestora. Daca acest lucru nu se intampla (meniscul avand un potential scazut de vindecare) simptomatologia va recidiva odata cu ruperea firelor.
Multi chirurgi considera ca trebuie incercata sutura meniscurilor in cvasitotalitatea cazurilor la persoanele tinere, chiar cu riscul unei reoperatii ulterioare care va fi cel mai probabil meniscectomia partiala.
Exista practic un consens in ce priveste leziunile degenerative, vechi, in contextul gonartrozei, la varstnici, care nu se repara.
Atitudinea actuala in chirurgia meniscurilor este de a prezerva in cea mai mare masura posibila aceste structuri.
SOLUTII DE SUBSTITUTIE A MENISCURILOR
Exista si posibilitatea de a inlocui meniscul sau portiunea extrasa din menisc cu grefa de la cadavru (alogrefa) procedura numita transplant meniscal si care este posibila in tarile care detin banci de tesuturi functionale (in curand si in Romania), sau cu meniscuri artificiale preformate (de ex Actifit®). Fiind proceduri relativ recente, studiile nu sunt inca concludente in ce priveste eficienta acestor metode.
CONTROL
Dupa meniscectomie este bine sa se efectueze un control radiologic anual care sa poata eventual depista precoce modificari artrozice.
Dupa sutura meniscala vor fi programate mai multe controale care sa urmareasca evolutia vindecarii sau eventual necesitatea unei reoperatii.
Controlul medical va fi efectuat postoperator in urgenta in conditiile :
– recidivei dureroase sau persistentei durerii postoperator
– tumefactiei locale, febrei, scurgerilor sau altor semne sugestive pentru o infectie
– tumefactiei dureroase a gambei care poate insemna aparitia trombozei venoase profunde
UPDATE
REZULTATELE SUTURII MENISCALE COMPARATIV CU MENSCECTOMIA
In ultimii ani comunitatea ortopedica a pus un accent deosebit pe avantajele prezervarii meniscurilor comparativ cu meniscectomia partiala (indepartarea portiunilor rupte din acestea). Data fiind vascularizatia precara, periferica si in consecinta potentialul relativ scazut de vindecare al acestor structuri, controversele pe aceasta tema sunt departe de a fi incheiate.
Unele date statistice recente pledeaza insa pentru sutura meniscala :
- Rata de esec a suturilor meniscale se situeaza intre 15 si 23% (1)
- Atunci cand este necesara o noua operatie (cel mai frecvent meniscectomie) datorata lipsei de vindecare a meniscului suturat si revenirii simptomatologiei, rezectia necesara este in medie cu 35% mai mica fata de situatia in care s-ar fi facut meniscectomia la prima interventie (2), deci oricum se prezerva o portiune mai mare din aceasta structura importanta in amortizarea socurilor, stabilitatea genunchiului si mai ales conservarea cartilajului articular. In circa 50% din cazuri rezectia necesara este relativ similara si exista si situatia relativ frecvent intalnita (30-35% din reoperatii) in care este vorba de o noua ruptura, in alta zona a meniscului.
- Din punct de vedere clinic, independent de investigatii, 90% din suturile meniscale au rezultate bune, mai ales cand sunt asociate cu reconstructia ligamentului incrucisat anterior(3)
- Imaginea RMN insa ramane anormala in 87% din cazuri chiar si la 10 ani dupa sutura meniscala (4), chiar daca la artroscopiile de tip second look se constata vindecarea in 74-86% din cazuri (5).
Cu alte cuvinte este probabil mai bine sa ne asumam riscul unei reoperatii atunci cand optam pentru sutura meniscului rupt decat sa optam pentru indepartarea unei portiuni importante a meniscului care ar avea pe termen scurt rezultate clinice mai bune si recuperare mai rapida, dar pe termen mediu si lung ar putea duce la instalarea artrozei prin deteriorarea cartilajului articular. Sigur ca exista si situatii in care meniscul este degenerat sau prezinta leziuni atat de complexe incat nu poate fi suturat, sau cel putin o parte din el, cat mai mica, va trebui indepartata.
Cei mai importanti factori implicati in vindecarea meniscurilor suturate sunt :
- instabilitatea – in special cea datorata rupturii ligamentului incrucisat anterior altereaza semnificativ sansele de vinecare ale meniscului
- meniscul lateral se vindeca statistic mai frecvent decat cel medial in urma suturii
- complexitatea leziunii (vindecarea este mai rara in leziunile complexe si in cele de tip “toarta de cos”
- localizarea cat mai periferica a leziunii (in zonele vascularizate) favorizeaza vindecarea
- durata pana la operatie – nu exista consens, insa unele studii arata rezultate mai bune ale suturii in primele 12 saptamani
- experienta chirurgului
1. Lozano, J.; Ma, C. B.; and Cannon, W. D.: All-inside meniscus repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 455: 134-41, 2007.
2. Pujol, N.; Barbier, O.; Boisrenoult, P.; and Beaufils, P.: Amount of Meniscal Resection After Failed Meniscal Repair. Am J Sports Med, 2011.
3. Kalliakmanis, A.; Zourntos, S.; Bousgas, D.; and Nikolaou, P.: Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy, 24(7): 810-6, 2008.
4. Pujol, N.; Tardy, N.; Boisrenoult, P.; and Beaufils, P.: Magnetic resonance imaging is not suitable for interpretation of meniscal status ten years after arthroscopic repair. Int Orthop, 37(12): 2371-6, 2013.
5. Nepple, J. J.; Dunn, W. R.; and Wright, R. W.: Meniscal repair outcomes at greater than five years: a systematic literature review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am, 94(24): 2222-7, 2012.
© Doctor Andrei Anastasiu
