GONARTROZA

video interviu pe tema artroplastiei

Gonartroza este o afectiune degenerativa a articulatiei genunchiului. Aceasta afectiune consta in distrugerea cartilajului de acoperire de la nivelul acestei articulatii, urmata de compromiterea progresiva a tuturor componentelor care o alcatuiesc (femurul distal, tibia proximala si rotula), fenomene ce se traduc prin aparitia semnelor clinice si imagistice descrise mai jos.

MANIFESTARI CLINICE

Durerea de la nivelul genunchiului este cvasipermanenta, accentuata de sprijin si mai ales de asocierea incarcarii axiale cu rotatia (pivotare), este globala si poate deveni invalidanta.

Limitarea mobilitatii – genunchiul este o articulatie care are un ax principal de miscare, asemanator unei balamale (flexie-extensie) si care permite si un grad mic de rotatie. In gonartroza, afectarea flexiei se produce progresiv cu evolutie spre ankiloza (disparitia mobilitatii unei articulatii, prin evolutie naturala).

Schiopatatul poate fi datorat durerii (antalgic), sau deformarii genunchilor, precum si instabilitatii aparute prin intinderea excesiva a unor ligamente si relaxarii altora.

Deformarea genunchilor este semnificativa, in general sub forma literei “O” (genu varum), mai rar in “X”(genu valgum), genunchii apar globulosi, tumefiati, uneori disproportionati fata de gambe si coapse.

Cracmentele sunt sunetele care se percep la mobilizarea articulatiei si care de obicei asociaza si durere.

Tulburarile circulatorii sunt frecvent intalnite in gonartroza, varicele (dilatatii ale venelor) fiind asociate acestei afectiuni cu care se potenteaza reciproc (complexul flebo-artrozic).

Din punct de vedere clinic, durerea de la nivelul genunchiului poate avea cauze multiple. Diagnosticul diferential al gonartrozei se poate face cu afectiuni locale (traumatice, reumatologice, infectioase, etc) care nu au ajuns in stadiul artrozic sau la distanta (patologia coloanei vertebrale lombare – radiculopatii, artroza soldului,etc).

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC                                                           

fig1. Gonartroza – aspect radiologic de fata

Gonartroza este un diagnostic care se stabileste prin radiologie simpla. Este necesara o radiografie de genunchi de fata (antero-posterioara) si profil , precum si o incidenta axiala pentru rotula. Din perspectiva chirurgicala, obligatorie este si efectuarea unei pangonograme (Ortholeg – fig2), ceea ce inseamna ca se radiografiaza tot membrul inferior in incarcare (cu pacientul in picioare) si se calculeaza axul mecanic si cel anatomic al membrului, identificandu-se gradul de deformare de la nivelul genunchiului. Cu ajutorul acestui montaj imagistic se poate face planningul preoperator, adica se pot calcula unghiurile sub care vor fi efectuate sectiunile osoase pentru corectiile necesare.

Modificarile radiologice tipice in gonartroza sunt :

– pensarea spatiului articular ( ingustarea spatiului dintre tibie si femur– mai frecvent pe partea interna)

– aparitia osteofitelor marginale (excrescente osoase, ciocuri) la nivelul platourilor tibiale, condililor femurali si marginilor rotuliene,

– aparitia geodelor ( defecte osoase circumscrise)

– deformarea de tip genu varum/valgum

– corpi liberi intraarticulari (proveniti din portiuni de cartilaj desprinse si calcificate)

– alte modificari osoase in conditiile unei gonartroze secundare altei afectiuni (diverse tipuri de eroziuni in bolile reumatice, deformari post traumatice sau produse de diverse tumori, etc).

    In imagistica genunchiului o importanta deosebita o are examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara), care aduce informatii despre starea meniscurilor, ligamentelor, cartilajului articular, partilor moi in general. In gonartrozele avansate acest examen nu mai este necesar, insa in fazele incipiente el poate face diagnosticul diferential intre diverse tipuri de leziuni intraarticulare.

     Examenul CT (computer tomograf) este mai util in context traumatic (fracturi complexe) decat in evaluarea unei gonartroze, iar ecografia articulara are de asemenea o valoare limitata in aceasta situatie.

PROBE DE LABORATOR

Nu exista modificari ale probelor de laborator specifice gonartrozei primitive.

Cu toate acestea, in vederea stabilirii unui diagnostic corect cat si pentru planificarea operatiei trebuie efectuate analizele uzuale ( hemoleucograma, coagulograma,biochimia, grupul sangvin si Rh), precum si markerii inflamatiei ( PCR, fibrinogen, etc). In vederea artroplastiei totale de genunchi trebuie exclusa prezenta oricarei infectii active, deci se va efectua si urocultura si un consult stomatologic detaliat.

TRATAMENT

Tratamentul conservator al gonartrozei

Tratamentul igieno-dietetic se refera la scaderea in greutate ( foarte importanta in ameliorarea simptomatologiei), mentinerea mobilitatii in masura posibilului prin activitate fizica, evitarea suprasolicitarilor genunchiului.

 Tratamentul conservator consta in balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizeaza redarea mobilitatii soldului si limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, insa pot temporiza momentul interventiei chirurgicale conferind o calitate a vietii adecvata pentru o perioada variabila de timp.

Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice si miorelaxante are efecte de scurta durata, adresandu-se simptomatologiei si nu cauzei afectiunii.

Vascosuplimentele (substante care se introduc intraarticular in vederea imbunatatirii calitatii cartilajului articular) se pot utiliza in forme incipiente ale afectiunii . Se fac serii de cate 3-5 infiltratii intraarticulare sau infiltratii de tip monodoza, care se pot repeta la 6 luni – 1 an.                                                                                               

fig2. Ortholeg (pangonograma)  – deteriorarea artroplastiei 

Tratamentul chirurgical al gonartrozei

ARTROSCOPIA – tehnica miniinvaziva care utilizeaza un sistem optic introdus intraarticular impreuna cu alte instrumente, efectuandu-se interventia intr-un mediu lichid (ser fiziologic). Ea poate avea rol diagnostic (exploratorie), sau se pot efectua diverse proceduri (condroplastia – regularizarea cartilajului articular, meniscectomia – indepartarea portiunilor de menisc rupte, microforaje/fracturi cu scopul revitalizarii zonelor de os expuse, mozaicoplastia, etc).

> Artroscopia de genunchi

OSTEOTOMIILE – tehnici care au ca scop reaxarea membrului inferior prin sectionarea tibiei sau femurului in apropierea genunchiului cu modificarea unghiurilor respective la nivelul transelor (acestea pot fi tibiale, femurale, de inchidere, de deschidere, in dom, etc). Indicatiile osteotomiilor sunt destul de restrictive (varsta sub 65 de ani, normoponderal, afectarea unui singur compartiment al genunchiului, mobilitate buna, fara afectiuni reumatice,etc), iar recuperarea lunga (se permite sprijinul pe piciorul respectiv doar la 3 luni dupa operatie), astfel incat numarul acestor interventii este destul de scazut.

ARTROPLASTIA (protezarea) GENUNCHIULUI

Fig 3.Proteza de genunchi cu cele 3 componente (femurala, tibiala, insert de polietilena)

Protezarea (artroplastia) genunchiului

Protezarea este interventia chirurgicala de inlocuire a suprafetelor osoase distruse, deformate si lipsite de cartilaj articular cu un implant complex numit proteza de genunchi, format din doua componente artificiale (componenta tibiala si femurala) si un insert de polietilena intercalat intre ele. Optional se poate inlocui si suprafata articulara a rotulei cu o componenta de polietilena. Componentele tibiala, femurala si rotuliana sunt in general cimentate ( aderenta la osul pregatit in prealabil se obtine prin utilizarea unui ciment special – polimetilmetacrilat sau PMMA).

 Obiectivele artroplastiei genunchiului sunt restabilirea axelor normale ale membrului inferior (axul mecanic si cel anatomic), refacerea balansului ligamentar corect (eliminarea instabilitatii), corectarea rotatiei si a tracking-ului patelar (modul in care rotula gliseaza in raport cu femurul in cursul miscarilor de flexie-extensie). 

Interventia chirurgicala are un caracter programat, fiind necesare cateva investigatii prealabile :

– Analize de sange uzuale (hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin si Rh-ul) si probe de inflamatie (PCR, fibrinogen)

– Urocultura

– Radiografia pulmonara

– ECG

– Consulturi interdisciplinare daca exista istoric al altor afectiuni cronice

– Radiografia intregului membru pelvin in incarcare pe care se efectueaza pangonograma (ortholeg), iar cu ajutorul unor tipare numite template-uri se va face un plan operator care va stabili ce anume componente vor fi utilizate si pozitia lor cat mai exacta, precum si orientarea precisa a transelor osoase). De asemenea este necesara radiografia de profil a genunchiului repectiv.

Operatia se va efectua in conditiile in care exista un stoc de sange compatibil la dispozitie, care se va transfuza daca pierderile sunt semnificative. Se poate utiliza in acest scop o autotransfuzie cu sange propriu recoltat inainte cu circa doua saptamani, sau un sistem de recirculare a sangelui intra sau postoperatorie a sangelui propriu ( ex. Cell saver).

Anestezia este in general rahidiana (tip de anestezie loco-regionala efectuata prin punctie lombara), care poate fi potentata intravenos pentru reducerea stresului intraoperator. Se poate monta de asemenea un cateter peridural pe care se pot administra postoperator analgetice in continuare pana la 24-48 de ore. In majoritatea situatiilor medicul anestezist efectueaza si un bloc femural sau/si sciatic, adica anestezii suplimentare care implica doar membrul operat si au durata mai lunga (24-48 de ore). In urma consultarii cu medicul anestezist se poate opta si pentru anestezia generala (care presupune intubatia oro-traheala).

Complicatiile potentiale ale interventiei chirurgicale sunt intraoperatorii (hemoragii, fracturi, tromboembolismul, leziuni nervoase, etc) sau postoperatorii imediate sau tardive ( infectia, decimentarea/defixarea, tromboza venoasa profunda, etc). Riscurile sunt insa scazute, cel mai redutabil fiind cel infectios, situat intre 3 si 5%.

RECUPERAREA DUPA ARTROPLASTIA TOTALA A GENUNCHIULUI

Spitalizarea postoperatorie este in general de circa 3-5 zile, timp in care se incepe reabilitarea cu ajutorul kinetoterapeutului. Mersul cu sprijin complet pe membrul operat este permis din prima zi in cazul utilizarii unei proteze cimentate (marea majoritate a cazurilor) . In primele zile recuperarea genunchiului este ajutata cu aparatul de flexie-extensie (KINETEC, ARTROMOT), care produce mobilizarea pasiva a genunchiului . Se utilizeaza initial un cadru de mers si ulterior carje, pana la recapatarea controlului adecvat al membrului). Obiectivul recuperarii este obtinerea unei extensii complete si a unei flexii cat mai bune (peste 90) la nivelul genunchiului, in conditiile stabilitatii si diminuarii durerii.

Kinetoterapia va fi continuata si ulterior la domiciliu sau intr-un centru specializat. Recuperarea completa functionala dureaza circa 3-4 luni.

Speranta de viata a unei artroplastii totale a genunchiului este in medie de 15 ani, pana la aparitia fenomenelor de deteriorare a montajului de tipul decimentarii/ defixarii care impun o noua operatie (revizia artroplastiei). Semnificatia acestei evaluari temporale este destul de mica avand in vedere ca gradul de uzura este dependent de gradul de activitate al pacientului, greutatea acestuia, incidente si accidente si nu in ultimul rand de acuratetea interventiei chirurgicale si calitatea materialelor folosite. De aceea, pacientii varstnici, normoponderali si nu foarte activi nu au in general nevoie de o a doua operatie, in timp ce pacientii tineri si activi (care au in general gonartroza secundara) ajung frecvent la revizie.

Calitatea vietii este sever afectata in artrozele membrului inferior, dizabilitatea progresiva ducand la sedentarism si supraponderalitate, cu agravarea in cerc vicios a manifestarilor clinice. Este afectata atat viata profesionala (la persoanele active) cat si cea sociala, ajungandu-se pana la autoizolarea individului suferind. Pe de alta parte, tratamentul chirurgical (protezarea/artroplastia) este conform studiilor una din operatiile cu cea mai mare rata de satisfactie a pacientilor, din toate tipurile de chirurgie. Avand in vedere aceste aspecte, afectiunea trebuie tratata inainte ca fenomenul de dezinsertie sociala si incapacitate profesionala sa se instaleze.

In perioada postoperatorie se efectueaza in general consultatii periodice, mai frecvente in primele 6 luni ( la 14 zile, 6 saptamani, 3 luni, 6 luni) si ulterior anuale, cu evaluarea clinica si radiologica a pacientului, pentru depistarea precoce a eventualelor complicatii.

Situatiile care necesita contactul imediat cu medicul curant sunt :

– Evenimentele traumatice ( care se pot solda cu fracturi la nivelul genunchiului, deteriorarea stabilitatii protezei, luxatii, etc) – dupa orice traumatism la nivelul genunchiului operat trebuie efectuat un examen clinic si radiologic

– Infectiile care pot sa apara precoce sau tardiv, sub diverse forme – scurgeri de lichid la nivelul plagii postchirurgicale, caldura locala, durere, scaderea mobilitatii, febra, alterarea starii generale – aceste semne nu stabilesc diagnosticul de infectie ( care se poate pune doar prin recoltarea produsului biologic – examen bacteriologic) – trebuie contactat medicul curant si efectuate analize specifice, deseori fiind necesara o noua interventie chirurgicala.

– Tromboza venoasa profunda – care apare ca o tumefactie dureroasa, calda, a gambei sau/si a coapsei, ca urmare a unor tulburari circulatorii la nivelul membrului operat – constituie o urgenta – trebuie contactat medicul curant