Entorsa compartimentului lateral (extern) al gleznei (sau entorsa prin inversiune) reprezinta cea mai frecventa afectiune traumatica in sport si cea mai intalnita patologie la camera de garda a ortopediei. Marea majoritate a entorselor se trateaza conservator (repaus, gheata, pozitie procliva, compresie prin fasa elastica). Statistic, intre 10 si 20% din pacienti raman insa cu simptomatologie cronica, mai ales cei care nu respecta indicatiile privind recuperarea.
Cel mai frecvent mecanism este cel de inversiune, care se soldeaza cu leziunea in primul rand a unui ligament din compartimentul extern, numit si ligamentul entorsei (ligamentul talo-fibular anterior, ATFL in literatura anglo-saxona). Alte ligamente implicate sunt lig calcaneo-fibular (CFL) si ligamentul talofibular posterior (PTFL). Entorsa poate duce de asemenea la leziuni ale cartilajului articular si tendoanelor din regiune.
DIAGNOSTICUL INSTABILITATII DE GLEZNA
Pacientii cu instabilitate de glezna acuza in general durere persistenta si multiple recidive ale entorsei in contextul unor traumatisme minore.
Clinic
- se testeaza stabilitatea gleznei printr-o manevra numita a “sertarului anterior”, ectuata comparativ cu glezna sanatoasa pentru identificarea incompetentei ATFL.
- se testeaza si ligamentele CFL si PTFL
- se evalueaza durerea la palpare in compartimentul lateral al gleznei
Imagistic
- se utilizeaza radiologia simpla (radiografie de glezna de fata si profil) pentru evaluarea unor potentiale modificari ale structurilor osoase si se pot face de asemenea teste de stress cu mentinerea unor pozitii extreme pentru evaluarea hipermobilitatii care semnifica incompetenta ligamentelor.
- RMN are rolul de a identifica leziuni complexe ale cartilajului articular, ale tendoanelor din vecinatate (peroniere) si ale ligamentelor implicate.
TRATAMENTUL
In lipsa tratamentului, instabilitatea gleznei duce la multiple recidive ale entorsei si la artroza precoce a articulatiei.
Tratamentul conservator
- fizio si kinetoterapie pentru intarirea structurilor laterale ( tendoanele peronierilor care au rol de stabilizator dinamic)
- taping pentru un plus de stabilitate in cursul activitatilor zilnice
- eventual orteze de glezna
In cazul esecului tratamentului conservator sau cand se considera ca instabilitatea este prea severa raportat la necesitatile pacientului se va opta pentru tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
In decursul timpului au fost imaginate multiple metode de stabilizare laterala a gleznei, toate incercand sa refaca structurile ligamentare laterale lezate, in principal ATFL, dar si CFL.
Acest lucru se poate realiza prin introducerea unor ancore metalice in peroneul distal cu ale caror fire se sutureaza elementele lezate, utilizand si alte structuri pentru a obtine un plus de stabilitate (tehnica Brostrom modificata). Aceste tehnici intra in categoria reparatiilor directe ale structurilor lezate, chiar daca augmentate cu alte structuri.
In situatiile in care nu mai exista material suficient pentru reparatii directe se folosesc alte tehnici care utilizeaza autogrefe. Acestea inlocuiesc elementele lezate si sunt grefe de tendon prelevate fie din regiunea operata (plantar lung), fie din alte regiuni ( semitendinos sau gracilis de la nivelul genunchiului ca in ligamentoplastia LIA, etc).
Aceste tendoane sunt ulterior trecute prin tunele osoase forate prin peroneu, calcaneu si talus astfel incat sa reproduca stabilitatea ligamentelor initiale.
Exista si varianta chirurgicala a rerutarii prin tunele osoase a unor tendoane din vecinatate (peronier scurt in tehnica Chrisman Snook)
In contextul existentei unei banci de tesuturi se pot ultiliza alogrefe (tendoane prelevate de la cadavru). De asemenea, exista diverse materiale artificiale care se pot utiliza pentru ranforsarea montajului.
Postoperator
Postoperator, membrul este imobilizat in aparat gipsat sau orteza pentru circa 6 saptamani, permitandu-se sprijinul partial progresiv incepand cu ziua 14, cand se extrag si firele de sutura.
Kinetoterapia este foarte importanta in recuperarea functionala a gleznei, mai ales dupa cele 6 saptamani de imobilizare. Reluarea activitatilor sportive se permite la 4-6 luni de la operatie.
