RUPTURA LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR

Ligamentele sunt structuri fibroase care unesc doua structuri osoase avand rolul de a stabiliza o articulatie opunandu-se unor anumite tipuri de miscari.

Ligamentele incrucisate au un rol esential in biomecanica genunchiului, fiind situate in centrul acestei articulatii. Ambele unesc tibia de femur, iar denumirea lor provine de la faptul ca se incruciseaza intre ele, unul fiind antero-extern si celalalt postero-intern. Rolul lor consta in limitarea miscarii de alunecare a tibiei fata de femur in plan antero-posterior, astfel ca atunci cand unul sau ambele ligamente incrucisate sunt rupte, apare senzatia de instabilitate sub forma "scaparii in fata sau in spate" a genunchiului (miscare descrisa ca "sertar" anterior sau posterior). De asemenea, LIA ( ligamentul incrucisat anterior) se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur). 

GENUNCHI1GENUNCHI 2 LIA

 

Cel mai frecvent, ruptura LIA apare ca si consecinta a unei forte care produce pivotarea genunchiului cu piciorul fixat la sol ( cum se poate intampla la fotbal, ski, etc) sau in contextul unor traumatisme de mare energie , mai complexe , care pot produce leziuni multiple articulare ( mai multe ligamente, meniscuri, capsula articulara, eventual fracturi intraarticulare asociate) – sunt descrise in cadrul entorselor grave de genunchi ca "triade sau pentade nefaste" .

Examenul clinic in faza acuta rareori poate decela hipermobilitatea prezenta intre tibie si femur datorita efuziunii lichidiene din articulatie si mai ales datorita durerii resimtite de pacient care limiteaza posibilitatea medicului de a pune in evidenta "sertarul" anterior.

Dupa remiterea simptomelor de faza acuta in urma imobilizarii, tratamentului antialgic si antiinflamator si utilizarii pungilor cu gheata la nivelul genunchiului se poate examina genunchiul identificandu-se mobilitatea anormala in planul descris mai sus ( sertarul anterior – testul Lachman) si in plan rotational ( pivot shift).

Examenul imagistic contine in urgenta radiografia de genunchi ( fata si profil) care poate decela eventuale leziuni osoase posttraumatice (fracturi). Pentru evidentierea unei rupturi de LIA prin radiologia simpla se poate face o radiografie de profil intr-o pozitie de stress mentinuta de catre examinator, dar exista in acest caz multe rezultate fals negative.

Examenul imagistic concludent este rezonanta magnetica nucleara (RMN) care identifica toate leziunile de parti moi. Aceasta metoda poate da uneori rezultate intermediare de tipul leziunilor sau avulsiilor (smulgerilor) partiale ale LIA care impun o examinare directa a structurii implicate.

Din aceste motive, in general se procedeaza la o artroscopie exploratorie initiala ( care se poate efectua si in lipsa RMN in entorsele mai severe de genunchi) care face un bilant lezional corect al leziunilor si prin care se pot rezolva o parte din leziunile asociate ( cel mai frecvent rupturi de menisc care apar in 70% din rupturile LIA, dar si leziuni ale cartilajului de acoperire), urmand sa se stabileasca o atitudine terapeutica ulterioara adecvata.

In cazul diagnosticului de certitudine al rupturii de ligament incrucisat anterior se poate decide tratamentul conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator – reeducarea functionala - consta in fizio si kinetoterapie care au rolul de a tonifia musculatura implicata in biomecanica genunchiului astfel incat instabilitatea articulara sa diminueze, iar implicatiile acestei instabilitati la nivelul cartilajului articular sa scada. Frecvent, lipsa ligamentului incrucisat anterior impune in viitor renuntarea la activitati sportive solicitante din punctul de vedere al genunchiului (ski, fotbal, basket, etc), insa calitatea vietii unei persoane cu activitate fizica moderata (mai ales peste 50 de ani) poate sa nu fie afectata pe termen lung ( o treime din pacientii cu leziune izolata de LIA nu percep instabilitatea). Unele sporturi pot fi practicate fara probleme (natatie, ciclism), cele care implica mai mult activitatea articulatiei genunchiului putand fi practicate la un nivel moderat si purtand o orteza specifica.

Consecintele negative ale lipsei ligamentului incrucisat anterior sunt:

- persistenta instabilitatii antero-posterioare si rotatorii

- predispozitia spre alte entorse cu potentiale leziuni meniscale sau cartilaginoase ( consecinta a instabilitatii)

- modificari artrozice cu aparitie precoce, mai ales la nivelul compartimentului intern si mai ales in leziunile care implica si meniscurile

- modificari ale mersului (adaptat la instabilitatea perceputa de pacient)

Tratamentul chirurgical

SUTURA SAU REINSERTIA LIA IN LEZIUNILE RECENTE

Este posibila atunci cand leziunea se produce la nivelul insertiei tibiale sau femurale a ligamentului, eventual cu avulsia unei pastile osoase care sa poata fi utilizata la fixare, situatie rar intalnita. Interventia se poate efectua artroscopic sau clasic, cat mai repede dupa producerea evenimentului.

Rupturile complete ale LIA survenite in masa acestuia nu se vindeca prin sutura directa. Leziunile partiale ( cand continuitatea ligamentului este pastrata de o parte din fibre) au potential de a se vindeca spontan ( de obicei prin fibroza), chiar daca ulterior ligamentul va fi mai fragil ( cu un risc mai mare de ruptura completa la un nou traumatism).

INLOCUIREA LIGAMENTULUI RUPT – LIGAMENTOPLASTIA

Ligamentoplastia incrucisatului anterior consta in pozitionarea si fixarea unui neoligament in locul celui rupt.

Acest neoligament este ori o autogrefa ( constituita din structuri provenite de la acelasi pacient), o allogrefa (provenita dintr-o banca de tesuturi), sau un ligament sintetic (ultimele doua variante fiind rar utilizate).

Autogrefele utilizate in aceasta interventie sunt :

- grefa din tendon rotulian ( tip os-tendon-os, BTB in literatura anglo-saxona) care presupune recoltarea treimii centrale a tendonului rotulian impreuna cu portiuni din os (tibie si rotula) la cele doua capete ale grefei

- grefa din tendoanele de la nivelul labei de gasca (pes anserinus) – semitendinos si gracilis (hamstrings in literatura anglo-saxona)

- grefa din tendonul cvadricipital ( mai rar utilizata)

Indiferent de provenienta grefei, aceasta se introduce in interiorul genunchiului prin tuneluri forate anterior si se fixeaza in aceste tuneluri cu diverse implanturi (sisteme care cel mai frecvent contin suruburi de interferenta bioresorbabile pentru fixarea tibiala si o varietate de mijloace de fixare femurala (ex : Tightrope Arthrex, XO button, etc).

Interventia chirurgicala se  face artroscopic, minim invaziv (metoda clasica, deschisa, istorica, nu mai este acceptata) cu tratarea concomitenta a celorlalte leziuni intraarticulare (meniscale, condrale, etc).

Complicatiile postoperatorii posibile sunt infectia (rara in cazul interventiilor artroscopice), tromboza venoasa profunda (profilaxia antitrombotica este obligatorie pentru 30-35 de zile postoperator), ruptura grefei (in cazul unor traumatisme, neoligamentul fiind mai putin rezistent decat ligamentul original), fenomene de respingere datorate implanturilor (rar). Diferite disfunctii de ordin biomecanic pot fi cauzate de deficite tehnice (malpozitia tunelurilor, conflictul cu alte structuri intraarticulare, etc).

In general operatia se efectueaza la o luna sau doua dupa traumatism, dupa remiterea sindromului inflamator initial si, ideal, dupa tonifierea musculaturii prin fizio si kinetoterapie.

Postoperator se incepe recuperarea din prima zi si se permite sprijinul pe membrul operat doar blocat in extensie completa (cu orteza).

Recuperarea functionala dureaza intre 2 si 6 luni, cu reintegrare sociala rapida, dar cu reluarea activitatii sportive la nivelul anterior traumatismului la 7-8 luni.

Contact

Dr. Andrei Anastasiu

0723.615.045

Această adresă de email este protejată de spambots. Trebuie să aveți JavaScript activat ca să o puteți vedea.

 

Site dedicat pacientilor cu afectiuni ortopedice

Informatiile medicale existente in articolele publicate pe acest site au caracter informativ si nu trebuie utilizate in vederea tratamentului fara avizul medicului ortoped.

Recent posts