LEZIUNILE CARTILAJULUI ARTICULAR(CONDRALE,OSTEOCONDRALE) LA NIVELUL GENUNCHIULUI

 CARTILAJ NORMAL

Cartilajul articular este o membrana alba sidefie care acopera osul la nivelul articulatiilor si este considerat cea mai nobila structura articulara. Distrugerea sau disparitia cartilajului articular pe suprafete mari inseamna practic instalarea artrozei, adica                                                                                                                 deteriorarea completa a articulatiei, situatie in care solutiile terapeutice nu mai implica vindecarea acestei structuri ci inlocuirea ei prin protezare, artroplastie.    

 LEZIUNE CARTILAJ II III image.png        

 

 

  Cartilajul articular este aneural, adica nu are terminatii nervoase, ceea ce permite tolerarea presiunii fara durere (de exemplu greutatii corporale) la nivelul celor doua sau mai multe oase care vin in contact. Prin disparitia cartilajului apare un contact neintermediat (in limbaj popular “os pe os”), dureros si uneori perceptibil (cracmente osoase) - gonartroza. 

Leziunile cartilajului articular se clasifica cel mai frecvent in patru grade (Outerbridge, ICRS), in functie de profunzimea leziunii, gradul IV fiind cel mai sever (practic disparitia cartilajului care acopera osul in regiunea descrisa). Sunt foarte importante adancimea si intinderea (suprafata) leziunii. O leziune de cartilaj extensiva sau care apare la nivelul mai multor compartimente (medial, lateral, femuro-patelar) este practic clasificata ca artroza si beneficiaza de tratament in consecinta, deseori aceasta insemnand protezarea (artroplastia) articulatiei respective. 

Mecanismul de aparitie al acestor leziuni este fie traumatic (contuzii osoase sau fracturi) fie degenerativ cum se intampla in artroze. Diferenta consta in calitatea cartilajului din zonele invecinate (de obicei buna la un pacient tanar care a suferit un traumatism si slaba, in diferite grade, in cazul artrozelor). 

Exista de asemnea si posibilitatea unor leziuni aparute prin infarctizarea (lipsa aportului de sange si deci de oxigen) osului subiacent, cum se intampla in osteocondrita disecanta, maladia Freiberg, Koenig, etc., acestea din urma aparand la nivelul altor oase.

Diagnosticul leziunilor cartilajului articular urmeaza mai multe etape: suspiciunea clinica ridicata de durerea prezenta spontan, la palpare si la anumite manevre de provocare (diagnostic diferential cu alte leziuni potentiale intraarticulare, de exemplu meniscale) este urmata de un examen imagistic:

- radiologia simpla - radiografia de genunchi fata si profil se executa intotdeauna "in incarcare" (pacientul trebuie sa stea in picioare in momentul efectuarii radiografiei) - se constata ingustarea spatiului articular intern sau extern, aparitia osteofitilor (productiuni osoase suplimentare, anormale,etc). Spatiul articular radiotransparent nu este un spatiu liber, ci este in mod normal ocupat de cartilajul articular, care nu "se vede" radiologic - disparitia sau diminuarea acestui spatiu inseamna deci disparitia sau diminuarea cartilajului.ortholeg1

- Rezonanta magnetica nucleara (RMN) ne aduce informatii mai precise si identifica si leziuni focale care  nu modifica dimensiunile spatiului articular si axul membrelor, identificand si alte leziuni ale structurilor intraarticulare (meniscuri, ligamente, etc).

LEZ CONDRALA RMN2LEZIUNE CARTILAJ RMN

- artroscopia exploratorie ( interventie chirurgicala realizata minim invaziv cu ajutorul unei camere video miniaturizate) aduce cele mai multe informatii si poate continua cu procedurile terapeutice necesare.

Profilaxia si tratamentul igieno-dietetic in leziunile cartilajului articular

- mentinerea sau reducerea indexului de masa corporala (BMI) la valori normale

- mentinerea unui nivel de activitate rezonabil, fara imobilizare prelungita dar si fara eforturi mari 

- evitarea in masura posibilului a tratamentelor dovedite ca etiologie posibila a necrozelor osoase sau cartilaginoase (cortizonice, antiinflamatoare nesteroidiene in exces, unele citostatice)

- limitarea consumului de alcool

Tratament adjuvant/condroprotector in leziunile cartilajului articular

- Infiltratii cu solutii vascoelastice sterile - derivati ai acidului hialuronic - au rol mecanic de emulsionare a suprafetelor si de imbunatatire a calitatii lichidului sinovial

- Infiltratii PRP (platelet rich plasma)- concentrat obtinut din sangele propriu al pacientului - se separa prin centrifugare plasma bogata in trombocite care contin factori de crestere -  se mizeaza pe stimularea procesului autoreparator. Exista si varianta de sange prelevat din creasta iliaca care poate contine si celule stem - Bone Marrow Concentrate

- diverse preparate cu administrare orala care contin elemente constitutive ale cartilajului sau lichidului sinovial - sunt clasate ca suplimente alimentare

Tratamentul chirurgical al leziunilor condrale izolate

In cazul unor leziuni izolate ale cartilajului articular este important de identificat calitatea osului subiacent. In cazul leziunior posttraumatice intalnim de obicei edem osos care se va remite in timp, in cazul afectiunilor de tip osteocondrita disecanta avem os necrotic asociat leziunii cartilajului, iar in leziunile degenerative osul este sclerotic, condensat. 

Leziunile complexe care implica si osul si cartilajul se trateaza prin indepartarea atat a osului cat si a cartilajului si inlocuirea lor cu o structura similara provenita fie de la acelasi pacient fie cu structuri compozite artificiale. Categoriile de metode de refacere a cartilajului articular sunt :

 

  • Mozaicoplastia (transfer autolog de grefa osteocondrala sau OAT): se preleveaza cilindri os-cartilaj din zone neportante sanatoase (de la acelasi genunchi) care inlocuiesc cilindrii de aceleasi dimensiuni prelevati din zona afectata 
  • Utilizarea unor structuri preformate artificiale (ex: Cartiform) care sa inlocuiasca zona prelevata.
  • Tehnici de stimulare a maduvei osoase : Microfracturi/microforaje/foraje Pridie - dupa curatarea regiunii de cartilajul restant pana se obtin margini stabile se practica niste perforatii ale osului expus astfel incat sangele cu elemente celulare pluripotente provenit din maduva osoasa sa ajunga la suprafata osului si sa genereze aparitia unui neocartilaj. 
  • Condroplastia prin abraziune este tot o tehnica de stimulare a maduvei osoase efectuata artroscopic care presupune indepartarea resturilor de cartilaj impreuna cu o cantitate foarte mica de os sclerotic, fara a mai face si microfracturile mentionate mai sus.
  • tehnicile tip AMIC (Autologous matrix-induced chondrogenesis) - adaugarea unei membrane (Hyalofast, ChondroGide,etc) - matrici de colagen care acopera osul la nivelul leziunilor de cartilaj, dupa indepartarea tesutului distrus si microfracturi - faciliteaza dezvoltarea noului tesut. 
  • Transplantul de condrocite autologe (AIC) presupune prelevarea unor celule proprii cartilaginoase si replicarea lor in conditii de laborator urmand a se obtine un tesut implantabil ulterior. Este o procedura care implica doua etape chirurgicale separate de o perioada relativ lunga de timp si costuri relativ mari.MICROFRACTURI
  • cg

In cazul in care leziunile de cartilaj sunt severe dar se limiteaza la un singur compartiment al genunchiului si asociaza si o deformare a axului mecanic al membrului (ca in radiografia prezentata anterior, genunchiul stang care mai prezinta spatiu articular), la pacientii tineri se poate opta si pentru o procedura chirurgicala asociata numita osteotomie (tibiala proximala cel mai frecvent) prin care se sectioneaza tibia, se modifica unghiul si se reorienteaza intreg axul membrului.

Atunci cand leziunile cartilajului articular sunt extensive si profunde se ia in considerare artroplastia partiala sau totala a articulatiei ( vezi protezarea genunchiului). 

Rezultatele procedurilor de restabilire a cartilajului articular sunt foarte variabile (rata esecurilor raportate prin prisma necesitatii reinterventiilor este intre 15 si 45%) si sunt dependente de multi factori, dintre care enumeram: 

  • Aliniamentul articular - in situatia des intalnita in care leziunea condrala se afla in compartimentul genunchiului care este supus unei presiuni mai mari datorita dezaxarii aceasta deformare este bine sa fie corectata pentru a permite vindecarea si prezervarea ulterioara a rezultatului (pentru genunchi de exemplu se practica osteotomii de reaxare la nivelul tibiei sau femurului).
  • Stabilitatea articulara - o articulatie instabila ( de exemplu prin lipsa ligamentelor incrucisate, colaterale, etc la nivelul genunchiului) inseamna forte care se distribuie in afara biomecaniciii normale ceea ce duce la afectarea celorlalte componente articulare si in special a cartilajului si compromite rezultatul oricarei operatii care incearca sa reabiliteze cartilajul articular - este deci necesara stabilizarea articulatiei ( ex: ligamentoplastia )
  • Prezenta sau absenta meniscurilor - acestea au un rol protectiv foarte important pe termen mediu si lung (vezi articolul dedicat)
  • varsta si starea de sanatate : potentialul biologic de vindecare scade o data cu varsta, procedurile de restabilire a cartilajului articular lasa locul artroplastiei. 
  • Fumatul este un factor defavorizant major pentru vindecare. 
  • Greutatea este de asemenea direct relationata cu rezultatele pe termen mediu si lung 
  • Complianta pacientului - nerespectarea restrictiilor in perioada postoperatorie imediata (de exemplu restrictia de a calca pe membrul operat pentru 4 pana la 8 sau chiar 12 saptamani) are efecte nefaste asupra vindecarii 

Contact

Dr. Andrei Anastasiu

0723.615.045

Această adresă de email este protejată de spambots. Trebuie să aveți JavaScript activat ca să o puteți vedea.

 

Site dedicat pacientilor cu afectiuni ortopedice

Informatiile medicale existente in articolele publicate pe acest site au caracter informativ si nu trebuie utilizate in vederea tratamentului fara avizul medicului ortoped.

Recent posts